Informationen für Zuweiser / Ärzte
Informationen für Zuweiser / Ärzte
Für dringliche Vorstellung / Anfragen bezüglich eines Ihrer Patienten
Dieses Formular ist nur für Ärzte gedacht. Als Patient nutzen Sie bitte unser Online Terminformular für Terminanfragen
Bitte nutzen Sie dieses Formular, um uns eine dringliche Terminanfrage für Ihre Patientinnen zu senden oder wenn Sie einen Rückruf wünschen.
Wir werden uns umgehend mit Ihnen oder Ihrer Patientin in Verbindung setzen, um einen Termin zu vereinbaren.
[input type=”text” name=”Ihr Name” required .mb-3] [input type=”email” name=”Ihre E-Mail” required .mb-5]
[input type=”radio” name=”Art der Anfrage” value=”Rückruf bei Arzt erbeten” checked label=”Rückruf bei Arzt erbeten” required .mb-3] [input type=”tel” name=”Rückruf-Telefon” .mb-5]
[input type=”radio” name=”Art der Anfrage” value=”Direktkontakt zwecks dringlicher Terminabsprache mit Patientin” checked label=”Dringlicher Direktkontakt zwecks Terminabsprache mit Patientin” required .mb-3]
[input type=”text” name=”Patientinnenname” .mb-3] [input type=”tel” name=”Patientin-Telefon” .mb-5]
[select required type=”select” name=”Mit Arzt” data-options=”Tim-Christian Wüsthoff” .mb-3]
[textarea name=”Ihre Nachricht” .mb-3 style=”height: 120px;”] [input type=”checkbox” name=”Datenschutz” label=”Ich akzeptiere die Datenschutzbestimmungen” required .mb-3] [input type=”submit” value=”Absenden” .btn .btn-primary .btn-lg .mt-3]
Erfahren Sie mehr über uns
online buchen
